Trattamento

A parte i casi che richiedono solo osservazione, diverse modalità terapeutiche vengono combinate sulla base del relativo gruppo di rischio.

Trattamento per gruppo di rischio

Il trattamento iniziale di un paziente affetto da NB dipende dal gruppo di rischio, sola osservazione nei pazienti a “rischio molto basso” oppure terapie multimodali per quelli con malattia a “rischio alto” e dovrebbe essere gestito da un team multispecialistico di oncologi pediatri, chirurghi, radioterapisti, radiologi, patologi e biologi esperti in questa patologia.

  • Rischio molto basso: casi con diagnosi di GN e iGNB che richiedono solo la resezione chirurgica. La resezione chirurgica non deve essere necessariamente completa se questo richiede il sacrificio di organi o strutture viciniori, dato che la progressione del residuo tumorale è di solito autolimitante.
  • Basso Rischio: pazienti a prognosi eccellente(OS 90-98%), per i quali è giustificato ridurre o addirittura eliminare la chemioterapia;

    • Pazienti con NB stadio L1, MYCN non amplificato: la resezione chirurgica del tumore primitivo è l’unico trattamento necessario.
    • Pazienti con NB stadio L2, MYCN non amplificato, età<18mesi: trattati con alcuni cicli di chemioterapia adiuvante a basse dosi; se asintomatici potrebbero essere avviati a sola osservazione clinica
    • Pazienti con NB stadio Ms MYCN non amplificato, età < 12 mesi: se asintomatici richiedono la sola osservazione clinica; se sintomatici o con alterazione cromosomiche strutturali, ricevono 2-4 cicli di chemioterapia. Un decorso sfavorevole riguarda i casi diagnosticati nei primi 2 mesi di vita con epatomegalia progressiva associata a distress respiratorio.
  • Rischio Intermedio:

    • Pazienti stadio 1, MYCN amplificato: un piccolo sottoinsieme che non può essere curato con solo intervento chirurgico ma 6 cicli di chemioterapia, l’irradiazione del letto tumorale e terapia differenziativa con acido cis-retinoico.
    • Pazienti L2 età > 18 mesi, MYCN non amplificato: l’obiettivo della chemioterapia è permettere la resezione completa o quasi di un tumore considerato inoperabile alla diagnosi a causa delle IDRF. La radioterapia e il cis-retinoico sono riservati alle forme con NB scarsamente differenziato o indifferenziato.
    • Pazienti con stadio M età < 1anno, MYCN non amplificato: la terapia consiste in 4-8 cicli di chemioterapia e resezione del tumore primitivo.
  • Alto Rischio:

    • Pazienti con stadio M età > 1anno. Il trattamento di questi casi rimane un problema aperto, in quanto l’attuale OS a 5 anni si aggira sul 35%, e consta delle seguenti fasi:
      1. Chemioterapia di induzione per indurre una rapida riduzione della massa tumorale (tumore primitivo e metastasi).
      2. Chemioterapia mieloablativa ad alte dosi e trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche per eliminare le cellule tumorali residue.
      3. Terapia di mantenimento: fino agli anni ‘90 consisteva in acido 13-cisretinoico ad azione differenziante. L’aggiunta di un anticorpo monoclonale anti-GD2 combinato o meno con citochine ha portato ad una migliore OS.
    • Pazienti con stadio L2, MYCN amplificato: sono rari casi per i quali i risultati sono migliori se si utilizza una terapia analoga a quella del gruppo precedente.
    • Pazienti con stadio Ms, MYCN amplificato: la prognosi è sfavorevole con protocolli convenzionali, ma è migliorata con l’uso di terapia ad alte dosi.

Follow-up

I bambini diagnosticati e trattati per un TNP vanno inseriti in un programma di follow-up per individuare tempestivamente un’eventuale recidiva. Ogni segno o sintomo indicativo di ricaduta va valutato con visita clinica, dosaggio delle catecolamine urinarie, esami ematochimici seguiti poi da uno staging completo con TC/RM, scintigrafia 123I-mIBG e valutazione osteomidollare. I controlli saranno ravvicinati nei primi 2 anni successivi alla conclusione della terapia, durante i quali sono più frequenti le recidive, a maggior intervallo tra i 3-5 anni, e ancor più dilazionati successivamente poiché il tasso di recidiva è basso dopo i 5 anni. Il tempo medio che intercorre tra diagnosi ed una eventuale recidiva è infatti di 18 mesi. La recidiva di NB rappresenta ancor oggi un serio problema. La OS dopo l’evento recidiva va da circa il 70% nei casi di stadio 1 alla diagnosi, al 7% nei pazienti di stadio 4. Molti pazienti mostrano refrattarietà alla seconda linea di trattamento o vanno incontro a una nuova recidiva. Per i pazienti non responsivi non esiste attualmente uno standard di cura.